様式第１４号(第１４条関係)

浄化槽廃止届出書
年　　月　　日
　　(宛先)松本市長
(浄化槽管理者)　　　　　
住所　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　印

法人にあつては主たる事務
所の所在地、名称及び代表
者の氏名　　　　　　　　

浄化槽を廃止しましたので、浄化槽法第１１条の３の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
設置場所	　	
型式・人槽	　	
廃止年月日	年　　　月　　　日	
廃止理由	　	
廃止後の管理