様式第１２号(第１２条関係)

浄化槽使用休止届出書
年　　月　　日
　　(宛先)松本市長
浄化槽管理者　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
法人にあっては主たる事務
所の所在地、名称及び代表
者の氏名　　　　　　　　

　浄化槽の使用の休止に当たって当該浄化槽の清掃をしたので、浄化槽法第１１条の２第１項の規定により、下記のとおり報告します。
記
設置者	氏名
(法人にあっては、名称及び代表者)	　

	住所
(法人にあっては、主
たる事務所の所在地)	　

処理方式、処理人員等		
清掃の年月日	年　　　月　　　日	
休止の年月日	年　　　月　　　日	
休止の理由		
再開の予定年月日	年　　　月　　　日	
消毒剤の撤去	撤去実施年月日　　　　　年　　　月　　　日	
	撤去実施者	
（備考）環境省関係浄化槽法施行規則第９条の３に規定する清掃の記録を添付すること。