様式第11号(第11条関係)

浄化槽管理者変更報告書
年　　月　　日
　　(あて先)松本市長
浄化槽管理者　　　　　　
住所　
　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印

法人にあつては主たる事務
所の所在地、名称及び代表
者の氏名　　　　　　　　

　　浄化槽法第10条の2第3項の規定により、下記のとおり報告します。
記
設置者	氏名
(法人にあつては、名称及び代表者)	　

	住所
(法人にあつては、主たる事務所の所在地)	　

設置場所	　	
変更前の浄化槽管理者	氏名
(法人にあつて
は、名称及び代
表者名)	　	
	住所
(法人にあつて
は、主たる事務
所の所在地)	　	
変更年月日	年　　　月　　　日