様式第5号(第4条、第29条、第29条の4、第32条関係)

後期高齢者医療　
　　	被保険者証
被保険者資格証明書
特定疾病療養受療証
限度額適用認定証
限度額適用・標準負担額減額定証	　　再交付申請書	
　　　○　年　△　月　□　日　
　長野県後期高齢者医療広域連合長　宛
住所　　　松本市丸の内0000-0　　
申請者　氏名　　　　　　信州　太郎　　　　
電話　　　　0263-00-0000　　　

　次の証等の再交付を受けたいので、高齢者の医療の確保に関する法律施行規則第19条・第21条・第62条第8項・第66条の2第6項・第67条第6項の規定により申請します。
被保険者	被保険者番号	00000000	個人番号	1234　5678　9012	
	氏名	信州　太郎	
	生年月日	
昭和○　年　△　月　□　日　　　　　	
　　男　・　女 	
	住所	松本市丸の内0000-0	
申請理由	　紛失　　　　棄損　　　　その他(　　　　　　　　)	
再発行に係る証等の種類	
　　被保険者証　　資格証明書　　特定疾病療養受療証

　　限度額適用認定証

　　限度額適用・標準負担額減額認定証