様式第5号(第6条関係)
松本市住宅耐震改修等促進事業工事遅延等報告書

年　　月　　日　

（宛先）松本市長

住所　　　　　　　　　　　　
報告者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　指令第　　号で交付決定された松本市住宅耐震改修等促進事業に係る工事について、遅延等が生じたので、次のとおり報告します。
建物	所在地	松本市	建築年	年建	
	構造	　	規模	階建	種類	　	延べ面積	m2	
	所有者等	　	※耐震診断総合評点	※改修前	　	
				※改修後想定	　	
補助金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　円	
遅延等理由	　	
当初工事予定期間	　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　年　　月　　日まで	
工事予定期間	　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　年　　月　　日まで	
※　耐震補強工事の場合に記入すること。