様式第3号(第6条関係)
松本市住宅耐震改修等促進事業計画変更承認申請書

年　　月　　日　
（宛先）松本市長
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　指令第　　号で交付決定された松本市住宅耐震改修等促進事業に係る工事の計画を変更したいので、関係書類を添えて、次のとおり申請します。
建物	所在地	松本市	建築年	年建	
	構造	　	規模	階建	種類	　	延べ面積	m2	
	所有者等	　	※耐震診断総合評点	※改修前	　	
				※改修後想定	　	
変更箇所等	変更前	　	
	変更後	　	
変更理由	　	
変更後総工事費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円①	
	内訳　住宅耐震改修事業補助対象経費　　　　　　　円②	
	　　　リフォーム工事費　　　　　　　　　　　　　円③	
①のうち補助対象となる工事費	　　　住宅耐震改修事業補助対象経費　　　　　　　円④(②－200万円)
　　　リフォーム工事費　　　　　　　　　　　　　円③	
変更後補助金
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	内訳　住宅耐震改修事業加算分　　　　　　　　　　円（④/2　上限30万円）	
	　　　リフォーム補助分　　　　　　　　　　　　　円（③/2　上限10万円）	
変更後工事予定期間	　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　年　　月　　日まで	
関係書類　住宅耐震改修事業及びリフォーム計画書　住宅耐震改修事業及びリフォーム見積書　耐震補強工事図面　耐震補強工事及びリフォーム前の写真　その他市長が必要と認める書類
※　耐震補強工事の場合に記入すること。