様式第1号(第4条関係)
松本市住宅耐震改修等促進事業補助金交付申請書
年　　月　　日　
（宛先）松本市長
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　松本市住宅耐震改修等促進事業補助金交付要綱第4条の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
建物	所在地	松本市	建築年	年建	
	構造	　	規模	階建	種類	　	※延べ面積	m2	
	所有者等	　	※耐震診断総合評点	※改修前	　	
				改修後想定	　	
設計者	氏名	　	
	所在地	
電話　　(　　)　　　　　　	
施工者	名称・代表者	　	
	所在地	
電話　　(　　)　　　　　　	
総工事費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円①	
	内訳　住宅耐震改修事業補助対象経費　　　　　　　円②	
	　　　リフォーム工事費　　　　　　　　　　　　　円③	
①のうち補助対象となる工事費	　　　住宅耐震改修事業補助対象経費　　　　　　　円④(②－200万円)
　　　リフォーム工事費　　　　　　　　　　　　　円③	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	内訳　住宅耐震改修事業加算分　　　　　　　　　　円（④/2　上限30万円）	
	　　　リフォーム補助分　　　　　　　　　　　　　円（③/2　上限10万円）	
工事予定期間	　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　年　　月　　日まで	
代理受領請求の予定	□ あり　　　　　□ なし	
関係書類　対象住宅位置図　住宅耐震改修事業及びリフォーム計画書　住宅耐震改修事業及びリフォーム見積書　耐震診断報告書　担当建築士の建築士たる身分証の写し　耐震補強工事図面　建築年月日を証明する書類　耐震補強工事及びリフォーム前の写真　その他市長が必要と認める書類
※　耐震補強工事の場合に記入すること。