様式第8号(第14条関係)

松本市木造住宅耐震シェルター等設置事業補助金交付請求書兼口座振込依頼書

年　　月　　日
　　松本市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
請求者　氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　　月　　　日付けで確定のあった松本市木造住宅耐震シェルター等設置事業補助金を下記のとおり請求するので、指定する振込先口座に振り込んでください。

記

1　請求額
　	金	　	　	　	　	　	　	円	
2　振込先口座
金融機関名	銀行・農業協同組合
信用金庫・信用組合	
本支店名	本店・支店　
支所・出張所	
口座種別	当座・普通	
口座番号	(左詰め記入)	　	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
口座名義人(※)	　	

(※)　受領委任をする場合は、裏面の委任状もご記入ください。

委任状

委任者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　

年　　月　　日　　　　　

　私は下記の者を代理人と定め、松本市木造住宅耐震シェルター等設置事業補助金の領収に関する一切の権限を委任します。

記

　　受任者　住所

　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印　　委任者との関係

　　　　　　電話番号

　　　以下に指定する振込先口座に振り込んでください。	
　	金融機関名	銀行・農業協同組合
信用金庫・信用組合	　	
	本支店名	本店・支店　
支所・出張所		
	口座種別	当座　・　普通		
	口座番号	(左詰め記入)	　	　	　	　	　	　	　	　		
	フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	口座名義人