様式第6号(第12条関係)

松本市木造住宅耐震シェルター等設置事業完了実績報告書

年　　月　　日　
（宛先）松本市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
報告者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　　月　　　日付け　指令第　　号により補助金の交付決定を受けた松本市木造住宅耐震シェルター等設置事業が下記のとおり完了しましたので、松本市木造住宅耐震シェルター等設置事業補助金交付要綱第12条第1項の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

1　完了年月日　　　　　　　年　　　　月　　　　日

2　内容及び成果　　別添「耐震シェルター等を設置した箇所の写真」のとおり

3　収支決算状況

収入の部	支出の部	
区分	金額(円)	備考	区分	金額(円)	備考	
補助金	　	　	耐震シェルター等設置費	　	　	
自己負担金	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	

4　交付確定を受けたい額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

関係書類
　(1)　施工業者と締結した補助対象事業に係る契約書の写し
　(2)　施工業者が発行した補助対象経費の領収書の写し
　(3)　耐震シェルター等を設置した箇所の写真(施工中及び施工後の状態を撮影したもの)
　(4)　その他市長が必要と認める書類