様式第1号(第7条関係)

松本市木造住宅耐震シェルター等設置事業補助金交付申請書

年　　月　　日　
（宛先）松本市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

　松本市木造住宅耐震シェルター等設置事業補助金交付要綱第7条の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。

設置する装置等	耐震シェルター　　・　　耐震ベッド	
	製品名	　	
	製造会社名	　	
木造住宅の概要	所在地	松本市	建築年	年　　月建	
	規模	地上　　　　　階建	延べ面積	m2	
	所有者	　	※耐震診断総合評点	年　月実施	
				　	
施工予定業者	名称・代表者	　	
	所在地	電話　　(　　)　　　　　　	
補助対象経費	円　　　　　　　　　	
補助金交付申請額	円　　　　　　　　　	
設置工事予定期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	

関係書類
　(1)　松本市住宅・建築物耐震診断事業実施要綱第4条第2号又は第3号に規定する耐震診断による耐震診断報告書の写し
　(2)　施工予定業者が発行した補助対象経費の見積書の写し
　(3)　耐震シェルター等を設置しようとする箇所の写真及び見取図
　(4)　所得証明書
　(5)　その他市長が必要と認める書類