様式第３号（第７条関係）

松本市家具転倒防止事業補助金請求書兼口座振込依頼書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
松本市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （請求者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　指令第　　　号により交付決定及び額の確定を受けた松本市家具転倒防止事業補助金について、松本市家具転倒防止事業補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり松本市家具転倒防止事業補助金を請求しますので、私が指定する金融機関口座又は私が指定する受任者が指定する金融機関口座に振り込んでください。

記

１　請求する松本市家具転倒防止事業補助金の額
請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

２　指定振込金融機関口座（請求者本人の金融機関口座に振り込む場合）
金融機関名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　銀行・農業協同組合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　信用金庫・信用組合	
本支店名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本　　店・支　　店
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支　　所・出張所	
口座種別	当　　座　・　普　　通	
口座番号								
口座名義人	フリガナ	

３　委任状（請求者が指定する受任者が指定する金融機関口座に振り込む場合）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （委任者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　私は、下記の者を代理人と定め、松本市家具転倒防止事業補助金請求額の領収に関する一切の権限を委任します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　（受任者）
　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　 氏　　名　　　　　　　　　　　印　　
　 (委任者との関係：　　　　　　　　 ）
　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　委任者が請求した松本市家具転倒防止事業補助金を、次に指定する金融機関口座に振り込んでください。
金融機関名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　銀行・農業協同組合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　信用金庫・信用組合	
本支店名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本　　店・支　　店
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支　　所・出張所	
口座種別	当　　座　・　普　　通	
口座番号								
口座名義人	フリガナ