様式第１号（第５条関係）

松本市家具転倒防止事業補助金交付申請書兼実績報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（あて先）松本市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　松本市家具転倒防止事業補助金交付要綱第５条の規定により、松本市家具転倒防止事業補助金の交付を申請したいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

世帯住所	松本市	
世帯員	フリガナ
氏　名	【対象事由番号】	
	フリガナ
氏　名	【対象事由番号】	
	フリガナ
氏　名	【対象事由番号】	
	フリガナ
氏　名	【対象事由番号】	
	【対象事由】
⑴　７５歳以上の高齢者　　　　⑵　要介護認定又は要支援認定
⑶　身体障害者手帳　　　　　　⑷　療育手帳
⑸　精神障害者保健福祉手帳　　⑹　その他	
家具転倒防止器具
購入又は取付費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（消費税込）	
家具転倒防止器具取付完了日	　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
※添付書類　　世帯員全員の住民票の写し、対象事由を証する書類の写し、経費支払いを証する書類の写し、家具転倒防止器具の内容及び金額を証する書類の写し、家具転倒防止器具取付前後の写真、その他市長が必要と認めるもの