様式第4号(第4条の2関係)

指定特定建築設備等	廃止
使用休止	届	

年　　月　　日　　
　(宛先)松本市長
届出者 住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　次の指定特定建築設備等を	廃止
使用休止	しました。	

　所有者の住所及び氏名		
　管理者の住所及び氏名		
建築物の概要	　所在地		
	　名称		
	　用途		
	　規模	階数(地上　　階・地下　　階)、延べ面積(　　　 m2)	
　指定特定建築設備等の種類、用途及び構造		
　確認済証交付者並びに確認済証交付年月日及び番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　　　号	
　検査済証交付者並びに検査済証交付年月日及び番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　　　号	
　前回報告年月日及び番号	建築設備：　　　年　　月　　日　　号
(昇降機を除く。)	
	防火設備：　　　年　　月　　日　　号	
	昇降機　：　　　年　　月　　日　　号	
	工作物　：　　　年　　月　　日　　号	
　廃止又は使用休止の理由		
　廃止年月日又は使用休止期間	廃止年月日：　 年　月　日
使用休止期間：　 年　月　日から　 年　月　日まで	
備考欄		
(備考)　使用休止期間が変更になる場合は、改めて指定特定建築設備等使用休止届を提出すること。