様式第4号(第8条関係)

松本市ヘルスケアサービス等実用化検証事業中止(廃止)承認申請書

　　　　年　　月　　日

　　(宛先)松本市長

申請者住所（所在地）　　　　　　　　
企業・団体名　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　指令第　　　　　号で助成金交付決定のありました松本市ヘルスケアサービス等実用化検証事業を下記のとおり中止(廃止)したいので承認してください。

記

1　中止(廃止)の理由

2　中止(廃止)の内容

(注)　理由について詳細に記載し、中止(廃止)の理由を証する書類を添付すること。